成人がAACを使うきっかけとして多いのは2つの状況で、必要なアプローチはまったく違います。脳卒中のあとの失語症は、言語を一夜にして損ないます。めざすのは、簡単な支援と周りの人の助けで、もう一度会話をできるようにすることです。運動ニューロン疾患（ALS）では、話す力が少しずつ弱まります。声が変わる前に、先を見すえて準備することが、すべてです。
脳卒中後の失語症：会話を取り戻す
言語の障害であって、知的な障害ではありません
失語症が損なうのは、声ではなく、言語そのものです。話すこと、言葉を探すこと、理解すること、読むこと、書くことです。ご本人の記憶、意見、ユーモア、判断力は残っています。失語症とともに暮らす方は多く、原因は脳卒中がもっとも多くなっています。言語聴覚療法での評価が、ツール選びの手がかりになります。
お子さんとの大きな違いがあります。失語症のある成人では、小さな文法上の言葉（冠詞や前置詞にあたるもの）がいちばん難しいことがよくあります。内容を表す言葉（名詞、動詞、名前）やまとまった文のほうが、コア語彙のグリッドよりも、たいてい役に立ちます（Beukelman and Light, 2020）。
6つのコミュニケーターのプロフィール
Garrett and Lasker（2005）は、重症度ではなく、支援を受けてできることで、その方を説明しています。回復につれて、あるプロフィールから別のプロフィールへ移る方も多く、どのプロフィールかは、言語聴覚士（ST）と一緒に決めます。
| プロフィール | ご本人のようす | 役立つ支援 |
|---|---|---|
| エマージェント（芽生え） | 意図してコミュニケーションをとることは少なく、絵とその意味をまだ結びつけられない | 日課の中で、実物、次に写真 |
| 文脈つきの選択 | 写真、名前、ロゴがわかる。ほしいものを指さすが、会話は始めない | 書いた選択肢、評価尺度、はい／いいえの質問 |
| 移行期 | 支援ツールを使えるが、声かけが必要 | 自己紹介カード、その方の写真のページ |
| 保存メッセージ | 慣れた場面で、用意したメッセージを自分で見つける | 場面ごとのページ、実生活での練習 |
| 生成メッセージ | ときどき新しいメッセージをつくるが、安定しない | 話題ごとのブック、文字盤、カレンダー、修復の方略 |
| 特定のニーズ | 社会生活には十分話せるが、特定の場面で行き詰まる | 電話のためのスクリプト、準備した話 |
書いた選択肢で話す
ご家族や友人にとって、とても役立つ方法です。メモ帳と太いマーカーペンを使います。
質問するいつもなら聞くはずの質問をします
答えを2〜4つ書く短い言葉で、大きく濃い字で、「ほかのこと」も添えます
読み上げるひとつずつ指さしながら、声に出して
丸をつけ、続けるご本人が答えを指さしたら、丸をつけて、会話が続くようにします
「何人？」や「どのくらい？」には、1から5までの目盛りが役立ちます。重い失語症で、読みの得点がとても低い方でも、書いた選択肢が実際の会話の一部になっていて、読み上げられると、90%を超える正確さで答えました（Garrett, 1995）。自動的なうなずきには注意してください。失語症のある多くの方は、理解していなくても、会話に残るためにうなずきます（見せて、待って、応えるをご覧ください）。
その方の写真と、まとまった文を選ぶ
失語症のある多くの成人にとっては、描かれたシンボルよりも、その方自身の写真のほうが役立ちます。実際のひとときの写真を中心にしたページは、標準的なグリッドより、会話のやりとりを増やします（Brock et al., 2017）。会話の相手と一緒に見るなら、なおさらです（Hux et al., 2010）。画面ごとのシンボルは少なく、階層も少なくします（Petroi, Koul and Corwin, 2014）。シンボルの組み合わせや文字を綴ることは、ご本人ができると示さない限り、無理にすすめません。すぐ言えるまとまった文のほうが、効果的なことが多いのです。
ケアだけでなく、その方の人生から始める
Beukelman and Lightは、ある事例を報告しています。失語症のある退職した男性は、食事と身の回りの世話のボードを渡されました。彼は、自分の殻に閉じこもりました。彼が望んでいたのは、教会のボランティアに戻ること、孫と遊ぶこと、奥さんと家計の話をすること、兄弟たちをからかうことでした。ツールに入れる言葉は、脳卒中になる前の、その方の役割と願いから出てくるものでなければなりません。ご家族で、次のことを話し合ってみてください。その方は、何を、だれと話すのが好きだったか。どんな活動に戻りたいか。どんな言い回しがその方らしいか。どんな決定を、これからも自分でしたいか。
場面ごとに1ページ用意する
用意したメッセージを自分で見つけられる方には、一度にひとつの場面（パン屋さん、薬局、銀行）をつくります。やりとりの順番に沿った4〜8個のメッセージのページです。「自分は誰で、どう話すか」から、お願い、くわしい内容、修復（「ちがいます。もう一度お願いします」）を通って、お礼まで続けます。ホームページには、ご本人の名前と、「脳卒中になりました。このタブレットで話します」と表示できます（「話しかけ方」カードをご覧ください）。Buddyでは、ボタンにまとまった文を話させたり、その方の写真を表示したりできます。グリッドは、1×1から30×30セルまで設定できます。
本当の障害物を取り除く
Beukelman and Light（2020）によると、いちばんの難しさは、技術的なことではありません。ちょうどよいときに、ツールを使うことを思い出すことです（ある女性は、本をかばんから一度も出しませんでした）。次に、人前での恥ずかしさです（ある男性は、ロールプレイと、自分で一緒につくったスクリプトで乗り越えました）。修復の方略を教えたところ、会話のやりとりのうち、誤解の修復に使う割合が、46%から11%に減りました（Garrett et al., 1989）。
運動ニューロン疾患（ALS）：話し方が変わる前に準備する
運動ニューロン疾患は、筋肉を動かす神経細胞を少しずつ損ないます。もっとも多い型が、筋萎縮性側索硬化症（ALS）です。80〜95%の方が、実用的な話す力を失い、60%は、最初の球症状から18か月以内です（Makkonen, 2018）。AACは受け入れられやすく（ある症例集積では96%、Ball, 2004）、平均して約2年間使われます。話すことが難しくなる前に、多職種のチームと言語聴覚士（ST）とともに準備します。
球麻痺型か、脊髄型か
- 球麻痺型：話すことと飲み込むことが先に影響を受けます。ときには急速で、まだ歩ける時期です。最初は、手に持てるスマートフォンやタブレットを使い、視線入力はあとになります。
- 脊髄型：腕や脚が先に影響を受けます。書くことやパソコンを使うことへの支援が、会話への支援より先に必要になることがよくあります。
AACの評価を依頼するタイミング
話す速さは、明瞭度より先に落ちます。明瞭度はそのあと、たいてい数か月のうちに急に低下します。目安は次のとおりです（Ball et al., 2002, 2007）。話す速さが毎分125語に近づいたとき（通常は約190語）、または文の明瞭度が90%を下回ったときに、評価を依頼します。速さは、電話越しでも測れます。
経過観察は3つの段階で進めます（Ball, Beukelman and Bardach, 2007）。話し方を観察して声を録音すること。現在の力と将来の力に合ったツールを整えること。ニーズの変化に合わせて、アクセス方法、姿勢、メッセージを調整することです。
声を残す：音声バンキングとメッセージバンキング
2つの異なるプロセスで、どちらも、声が変わる前に行います。
音声バンキング短いセッションで、約4〜6時間分の音声を録音し、ご本人の声に近く、何でも話せる合成音声をつくります
メッセージバンキング選んだ言い回し（「愛してる」、好きな言い回し、笑い声）を、録音したとおりに再生します
iPhoneとiPadでは、AppleのPersonal Voice（パーソナルボイス）機能で、英語の声をつくれます。Androidには、同じ機能が標準ではありません。Buddyでは、ボタンごとにご自身の声を録音できます。つまり、ツールの中で直接、メッセージバンキングができます。また、インターネットに接続すれば、ElevenLabsの音声バンクの声も使えます。
どんなメッセージを準備しますか
ALSのある方たちは、ご自身のニーズに順位をつけました（Fried-Oken et al., 2006）。欠かせないのは、助けを呼ぶこと、介助者に指示を出すこと、大切なこと（特に健康のこと）を話し合うこと、人とつながり続けること、気持ちを表すことです。指示を出すことと、つながり続けることは、もっともよくある使い方です（Rau et al., 2004）。ただし、ユーモアや、お話も大切です。
ご本人が入力できる場合は、3つの理由で、まとまったメッセージを準備します。タイミング（「待って、まだ終わっていません」「車いすを押す前に、足を上げてください」）、スピード（長くてよく使う文）、そして疲れ（夜用のメッセージのセット）です。そのほかは、単語予測を使って入力します。
アクセス方法を変えても、語彙は保つ
病気が進むにつれて、アクセス方法は、タッチからスイッチへ、そして多くの場合は視線入力へ（目は多くの場合、保たれます）、さらに周りの人の助けを借りる方法へと移ります。できるかぎり、どの段階でも同じ語彙を保ってください。視線入力と、そのローテクな代わりの方法は、アクセス：姿勢、スイッチ、視線入力で取り上げています。Buddyは、タッチまたはスイッチ（行、次にセルのスキャン）で使い、視線入力には対応していません。オープンなOBZ形式で、語彙を対応するソフトにエクスポートできます（インポートについては、提供元に確認してください）。
いつでも、ローテクのバックアッププランを
電池が切れたとき、浴室、横になっているとき（視線入力のカメラが働きにくい場面）に備えて、次のものを用意します。
- 確実な「はい／いいえ」のサイン：疲れても保てて、周りの全員が知っているものです。
- 周りの人の助けを借りるスキャン：相手が文字を読み上げ、ご本人がサインを返します。文字をグループに分けた配列は、覚えやすいものです（英語のアルファベットなら、A〜D、E〜H、I〜N、O〜T、U〜Zのように、母音で始まるグループにします）。ジャン＝ドミニク・ボビーは、頻度の高い順に並べた文字で、自分の本を口述しました。
- 同じ語彙の紙のバージョン：Buddyでは、すべてのボードを印刷できます。
周りの人にも、最後まで備えてもらう
ある症例集積では、コミュニケーションを助ける人の96%はご家族で、多くは技術的なトレーニングを受けていませんでした（Ball, 2005）。ご家族には、少なくとも5時間のトレーニングと、問題が起きたときの支援が必要です（Linse, 2018）。一部の方には、認知や行動の変化があり（Murphy, 2016）、ツールの調整が必要になることもあります。最期の数週間には、ご家族がローテクの方法に戻ることがよくあります。最後まで意思決定ができるメッセージを、残しておいてください。患者団体や相談窓口については、主治医やお住まいの地域の窓口にご確認ください。
よくあるご質問
脳卒中のあと、リハビリが終わるまで、AACを待つべきですか
いいえ。簡単なツール（書いた選択肢、写真、はっきりした「はい／いいえ」）は、最初の数週間から、言語聴覚療法とあわせて使えます。
失語症のあるご家族を、毎日どう助けられますか
騒音を減らし、短い文を使い、キーワードを書き、選択肢を示し、時間を待ち、理解できたかを確かめます。
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出典
- Beukelman, D. R. & Light, J. C.（2020）. Augmentative & Alternative Communication（第5版）. Paul H. Brookes, 第14章（L. BallとA. Nordnessによる寄稿）、第15章（K. Garrett、J. Lasker、J. King Fischerによる寄稿）。
- この書籍で引用されている研究：Garrett & Lasker（2005）、Garrett（1995）、Garrett et al.（1989）、Brock et al.（2017）、Hux et al.（2010）、Petroi, Koul & Corwin（2014）、Makkonen（2018）、Ball（2004, 2005）、Ball et al.（2002, 2007）、Ball, Beukelman & Bardach（2007）、Fried-Oken et al.（2006）、Rau et al.（2004）、Linse（2018）、Murphy（2016）。